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L’eau qui tue – l’hyponatrémie associée à l’exercice, de Marc Gosselin MD

Un triathlète qui meurt récemment au Ironman Autriche, deux jeunes footballeurs américains décédés en 2014, une triathlète Ironman comateuse, intubée plus de deux jours aux soins intensifs, une golfeuse avec altération de la conscience, traitée in extremis avant qu’elle ne sombre dans le coma. Qu’ont toutes ces personnes en commun ? Tous étaient en parfaite santé et participaient à des activités sportives par temps chaud. Tous voulaient éviter une déshydratation ou de simples crampes musculaires en buvant de grandes quantités de liquides. Tous enfin présentaient un état d’hyponatrémie associée à l’exercice (HAE), ce qui correspond à un taux de sodium sanguin anormalement bas et ayant directement contribué à leur état. L’HAE est une condition méconnue, rencontrée de plus en plus fréquemment de nos jours, probablement dû à la prolifération d’évènements sportifs d’endurance.

william first aidQuoi de plus naturel et essentiel que boire de l’eau. À grands coups de publicité, les compagnies d’eau embouteillée et de boissons énergétiques nous rappellent constamment la nécessité de s’hydrater. Tous les guides de sports d’endurances nous recommandent de boire aux 20 minutes, de boire avant et après l’effort, sous peine de conséquences très graves pour la performance ou même la santé. Qu’en est-il vraiment ? Il est vrai qu’un état de déshydratation peut affecter la performance et peut contribuer à une augmentation plus grande de la température corporelle mais à partir de quand cela devient-il un facteur ? Tous s’entendent pour dire qu’un seuil de 2 à 3 % de perte de poids par déshydratation peut être toléré sans trop d’effet sur la performance. Aussi, il n’est pas rare de voir un athlète de haut niveau perdre jusqu’à 5 % de son poids lors d’une épreuve d’endurance et tout de même réussir une bonne performance. Le corps est donc capable de tolérer un niveau de déshydratation significatif sans trop de conséquences, lorsqu’on est acclimaté au milieu et entrainé de façon adéquate.

Le corps humain est effectivement une merveille d’adaptation aux environnements hostiles. Des épreuves d’endurances ont lieu dans les endroits aussi improbables que la Vallée de la mort en Californie, le Désert du Sahara ou même l’Antarctique et nous n’assistons pas à chaque fois à des hécatombes. Comment donc peut-on en venir à s’intoxiquer avec de l’eau au point ou notre corps ne réussit plus à s’adapter ?

L’Hyponatrémie associée à l’exercice (HAE) se définit par un taux de sodium sanguin inférieur à 135 mmol/l jusqu’à 24 hrs après avoir participé à une épreuve sportive. La normale se situe habituellement entre 135 et 145 mmol/l et est farouchement maintenue par divers mécanisme physiologiques. La rapidité de même que l’ampleur de la baisse du niveau de sodium sont directement reliés à l’intensité des symptômes.

labo ironmanQu’elles sont les causes de l’hyponatrémie associée à l’exercice ? Le plus récent consensus d’expert sur le sujet attribue la cause principalement à une consommation excessive de fluides faibles en électrolytes (hypotoniques) en remplacement aux pertes de sodium. L’hyperhydratation engendre un effet de dilution et par conséquent une baisse du taux de sodium. Il semble aussi qu’une élévation d’hormones antidiurétique (AVP), favorisant la rétention d’eau soit impliquée dans le processus.

Qui donc est à risque de développer une HAE ? La majorité de la littérature scientifique provient d’études menées ou d’histoires de cas documentées lors d’épreuves d’endurances telles que des ultra-marathons, des triathlons Ironman ou des marathons. Dans ces épreuves on a documenté jusqu’à 60 % des participants avec un état hyponatrémique à un moment ou autre de l’épreuve. Les épreuves de plus longues durées semblent présenter le risque le plus élevé.
Plus récemment on a répertorié des cas d’HAE lors activités aussi diverses que la randonnée pédestre, l’entrainement militaire, le football et même le golf.

Parmi les facteurs de risques principaux qui ont été identifiés on retrouve :

  • Une ingestion importante d’eau, de boissons sportives et autres boissons hypotoniques.
  • Un gain de poids suite à une activité physique de plus de 4 heures.
  • Un manque de préparation physique, un rythme très lent de course.
  • Un indice de masse corporel élevé.
  • Une grande disponibilité de fluides sur le parcours de course.
  • Il existe peut-être aussi une association entre la prise d’anti-inflammatoires et l’HAE.

Heureusement, tous ces athlètes n’étaient pas symptomatiques de leur hyponatrémie. Souvent, lorsque la baisse du taux de sodium est légère, l’athlète ne présentera aucuns symptômes. Avec une baisse plus importante et plus rapide toutefois on retrouvera les indices cliniques d’un état hyponatrémique. Les symptômes d’une atteinte légère peuvent être plus subtils à détecter : ballonnement, fatigue, maux de tête ou nausée et parfois un léger ralentissement psychomoteur. Une atteinte plus sévère se présente en général avec des manifestations neurologiques telles que : troubles d’élocution, troubles de vision, ataxie et troubles d’équilibre, altération de l’état de conscience, vomissements incoercibles, mouvements involontaires imitant la course, convulsions et difficulté respiratoire, le tout pouvant aller jusqu’au coma et la mort par herniation secondaire à un oedème cérébral.

Il est donc important de reconnaitre la présentation clinique de cette condition et de la suspecter chez tout athlète correspondant à cette description. Fréquemment lors d’épreuves d’endurance et particulièrement par temps chaud, les symptômes sont plutôt attribués à une déshydratation, ce qui peut mener à un traitement tout à fait opposé et qui pourrait même contribuer à une détérioration de la condition de l’athlète. Lorsque le diagnostic d’hyponatrémie est confirmé, soit en milieu hospitalier ou soit au moyen d’un appareil d’analyses sanguines portatif, il faut donc rapidement mettre en place un plan de traitement afin d’augmenter le taux de sodium et minimiser l’apport liquidien.

first aid ironmanPour les cas légèrement symptomatiques, il suffit en général de limiter les apports en liquide et d’attendre que l’athlète commence à uriner. Une supplémentation en sodium au moyen d’un bouillon de poulet hyper-concentré (environs 3-4 cubes dans 125 ml d’eau) ou d’un mélange de 100 ml de soluté 3% NaCl avec des cristaux de saveur (Cool-aid ou autre ) fera en général l’affaire pour augmenter rapidement la natrémie même pour les cas modérés qui peuvent tolérer un apport oral. Lorsque les vomissements empêchent un apport oral ou lorsque la symptomatologie est trop sévère pour tenter une supplémentation orale, il faut passer au soluté hypertonique (3 % NaCl) par voie intraveineuse.

Sur le terrain, lorsqu’il n’est pas possible de déterminer le taux de sodium sanguin, il est primordial que tous les intervenants sachent reconnaitre les signes et symptômes de l’HAE. Dans le doute, par exemple avec un athlète ayant pris du poids, nauséeux, ballonné et un peu ralenti, il n’y a aucun risque à donner une supplémentation en sodium (soit orale ou IV). Au contraire, une hydratation intraveineuse ou orale supplémentaire pourrait plutôt exacerber une hyponatrémie. Il est encore plus important d’agir rapidement et de donner une supplémentation en soluté salin hypertonique IV chez l’athlète qui présente des symptômes neurologiques et chez qui une hyponatrémie associée à l’exercice est fortement suspectée.

Il va sans dire que le moyen principal d’adresser l’HAE est au moyen de mesures préventives. La première recommandation provenant du plus récent consensus serait de modifier l’approche face à l’hydratation lors d’épreuves d’endurance. Au lieu de préconiser une hydratation selon un horaire précis et dans le but de remplacer complètement les pertes, une hydratation raisonnable basée sur la soif serait plus appropriée et moins à risque de développer une HAE. De même, la planification des stations d’aide devrait tenir compte de cette réalité en favorisant les boissons électrolytiques et en prévoyant des boissons et aliments salés dans les dernières stations d’aide, surtout lors d’épreuves de longues durées. La mesure la plus importante demeure l’éducation, autant auprès des athlètes et des entraineurs pour les sensibiliser à la problématique et aux risques de la surhydratation qu’auprès des intervenants (bénévoles aux stations d’aide, premiers répondants et équipe médicale) afin qu’ils puissent être alertes et reconnaitre rapidement les signes cliniques d’une HAE.

On ne devrait plus mourir d’avoir trop bu en 2015, surtout quand le but ultime est la santé et la performance.

Marc Gosselin MD
Directeur médical, Sirius Secourisme en régions isolées
Directeur médical, Ironman Mont-Tremblant