SIRIUS - Wilderness Medicine

Le nombre de places disponibles dans tous nos cours est limité. Pour réserver, veuillez nous faire parvenir le formulaire d'inscription accompagné de la totalité des frais du cours, taxes TPS et TVQ en sus. Un accusé de réception vous sera expédié lorsque nous recevrons votre formulaire d'inscription et votre paiement. Vous y trouverez certaines informations concernant le cours auquel vous vous êtes inscrit (horaire, itinéraire, etc.). Si SIRIUS se voit contraint d'annuler un cours, votre versement pourra servir à réserver une place dans un autre cours. Si vous préférez, vous pouvez également bénéficier d'un remboursement total. N'hésitez pas à nous appeler si vous désirez plus de détails sur nos programmes ou si vous avez des questions!

Notre formulaire d'inscription peut aussi être imprimé et envoyé par la poste ou par télécopieur à l'adresse suivante:

SIRIUS WILDERNESS MEDICINE
1158 rue Duquette
Val-David QC, Canada J0T 2N0
Tel: (514) 509-2112 • Fax: (514) 509-2123
Sans frais: 1-(877)-982-0066

Inscription électronique

Information personnelle Veuillez noter que chaque participant doit compléter un formulaire d'inscription individuel.
Prénom:
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Ville:
Province/État:		Code postal:
Pays:
Tél. (Maison):	(000) 000-0000	Tél. (Bureau): ext:
Télécopieur:	(000) 000-0000
Courriel:

Sélection de Cours

Inscrivez le numéro du cours que vous voulez prendre tel que spécifié dans le calendrier de cours. Veuillez noter que chaque numéro de cours correspond à un type de cours spécifique à une date et un endroit donnés.

Désignation:		ex: SRI2-1234 Veuillez entrer un numéro de cours tel qu'inscrit dans le calendrier de cours.
Recertification:		Veuillez préciser si vous désirez recertifier un certificat qui est encore valide
Hébergement:		L'hébergement et les repas peuvent être fournis pour certains cours. Veuillez nous aviser si ceci vous intéresse et nous contacter pour plus d'information et pour connaître les coûts. Veuillez nous faire part de toute allergie ou restriction alimentaire dans le champ d’information à la fin du formulaire.
RCR:		Tous les participants doivent aussi avoir une certification valide de RCR (réanimation cardio-respiratoire) Si ce n'est pas le cas, veuillez nous avisez si vous désirez vous inscrire à la portion RCR supplémentaire du cours. (frais additionnels de 50$+ taxes)

Options de paiement

Veuillez libéler vos chèques au nom de SIRIUS SECOURISME EN RÉGIONS ISOLÉES INC.
Méthode de paiement:		Total:
Numéro de carte de crédit:	(no Visa or Mastercard)	Date d'expiration:	(mm/aaaa)
	*Veuillez noter que le paiement par carte de crédit peut aussi être complété par téléphone* *Les taxes de ventes fédérales et provinciales applicables seront ajoutées* *au montant final*

Information supplémentaire

Comment avez-vous entendu parler de nous?

1158 rue Duquette
Val-David QC, Canada J0T 2N0
Tel: (514) 509-2112 • Fax: (514) 509-2123
courriel: info@siriusmed.com
Numéro SANS FRAIS au Canada: 1 (877) 982-0066

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